초음파검사로 간우엽의 구역 찾기 I
간우엽의 초음파검사 I.
간초음파검사에서 간우엽의 확인은 중간간정맥과 칸틀리 선을 기준으로 하는 종단면이 좌우엽 경계가 된다.
▶ 간우엽의 확인
⊙ 우측 늑궁하 주사로 중간간정맥-하대정맥 연결부 관찰하기
간정맥(HV)이 하대정맥(IVC)으로 유출되는 부위는 간의 후면 상부에 위치한다.
따라서 우측 늑궁하 주사로 간정맥-하대정맥 연결부를 관찰하기 위해서는 탐촉자를 복부에 뉘여서 인체 후상방으로 향해야 한다.
간은 중간간정맥을 기준으로 좌우엽으로 나누며, 문맥(PV) 레벨을 기준으로 상하 구역으로 나눈다(화살표).
MLF, main lobar fissure.
우측 늑궁하 주사에서 관찰되는 중간간정맥(MHV, 녹색선)을 경계로 좌우엽으로 나누며, 우엽은 다시 우간정맥(RHV) 기준으로 전방분절(A) 및 후방분절(P)로 나눈다.
MHV, middle hepatic vein.
* 간정맥이 하대정맥으로 연결되는 부위는 상구역(S2, S4a, S8, S7)에 해당한다.
⊙ 우측 늑궁하 주사에서 간의 하부(inferior segments) 관찰하기
우측 늑궁하 주사로 간문맥의 하부(inferior segments)를 관찰하기 위해서는, 탐촉자를 간정맥-하대정맥 연결부 관찰 시보다 인체 표면에 수직하게 세워야 한다.
간 하부 스캔에서 좌우엽은 GB와 IVC를 잇는 칸틀리 선을 기준으로 나눈다. GB 내측(좌측)은 내측분절 하구역(S4b), GB 외측은 우엽 전하구역(S5)이다.
R, round ligament.
C, caudate lobe.
Ao, Aorta.
Sp, spine.
D, diaphragm.
⊙ 우측 늑궁하 주사에서 주간문맥(main portal vein) 레벨 관찰하기
우측 늑궁하 주사에서 주간문맥 레벨을 관찰하기 위해서는, 탐촉자를 간문맥-하대정맥 연결부 관찰 시와 간 하부 관찰 시의 중간 정도의 각도로 잡아야 한다.
주간문맥 레벨에서 좌우엽은 주엽열(MLF)과 하대정맥 연결선을 기준으로 나눈다. 주간문맥 레벨에서 우엽 전방분절은 S5/8의 경계부, 후방분절은 S6/7의 경계부가 된다.
MLF, main lobar fissure.
PV, portal vein confluence.
LV, ligamentum venosum.
* 주엽열(MFL) : 초음파에서 담낭과 우측 간문맥을 연결하는 고에코 선으로 보이며, 칸틀리 선의 종단면 상에 있어서 좌우엽을 나누는 랜드마크가 된다.
초음파로 간좌엽의 구역 찾기
초음파로 간 좌엽의 S2, S3, S4 구역 찾기
간 좌엽에는 외측분절(절편)과 내측분절(S4)로 나누며, 외측분절은 다시 상하로 나누어 외측상구역(S2)과 외측하구역(S3) 등 총 3개의 구역이 있다.
▶ 간좌엽 외측분절의 S2와 S3 찾기
⊙ 심와부 횡단주사(탐촉자 간하연과 일치하게 밀착)
좌엽 외측분절 상구역(S2, 실제 위치는 후방 상부)을 찾으려면 탐촉자를 심와부 간하연과 일치하게 주사하여 문맥제대부로부터 분지되는 P2를 찾으면 된다.
S2는 정맥관인대(LV)를 경계로 미상엽(C)과 접하고 있으며, S2 전방으로는 외측분절 하구역(S3, 실제 위치는 전방하부)이 있다.
따라서 S3는 탐촉자와 가까운 배쪽(전방)에 위치하여 화면 위쪽에 나오고, S2는 후방(등쪽)에 위치하므로 화면 아래쪽에 나온다.
C, caudate lobe.
LV, ligamentum venosum.
IVC, inferior vena cava.
P2, portal vein branch to S2.
FL, falciform ligament.
S4, left medial segment.
간초음파검사는 탐촉자를 복부에 밀접시킨 상태에서 주사선을 인체 후상방으로 향하는 경우가 많은데, 간 하연이 복부에서 등쪽 후상방으로 향해있기 때문이다.
복부 CT, 하대정맥 선상의 시상면
HV, hepatic vein.
IVC, inferior vena cava.
C, caudate lobe.
PV, portal vein.
BD, bile duct.
* 좌엽 외측분절 관찰 시 주의 사항
외측분절 관찰 시 스캔을 변연부까지 완전히 관찰한다. 간경변 환자에서 외측분절은 비후되어 있는 경우가 많아서 변연부에 생긴 간세포암을 놓칠 수 있다.
선천적으로 외측분절 저형성인 경우도 있고, 반대로 복부 좌측까지 길게 늘어나 비장 상부를 덮는 경우가 있다. 후천적으로 담관염이 오래 되어 위축되는 경우도 있다.
⊙ 심와부 종단주사
좌간정맥은 간좌엽을 내측분절과 외측분절을 나누는 기준이다. 이 경계면에 겸상인대, 원형인대, 좌간문맥 제대부가 위치하며, 정맥관인대와 미상엽이 지나간다.
심와부(간좌엽 겸상인대 부분)에서 좌간정맥-하대정맥 연결부 방향으로 종단주사하면, IVC 전방에 고에코선의 정맥관인대(LV)가 보이고, 그 사이가 미상엽(C)이다.
LHV, left hepatic vein.
LPV, left portal vein.
LV, ligamentum venosum.
C, caudate lobe.
IVC, inferior vena cava.
PV, portal vein.
S, stomach.
▶ 간좌엽의 내측구역(S4) 찾기
탐촉자를 심와부 간하연에 일치하게 횡단주사하면 담낭과 하대정맥를 잇는 칸틀리 선(녹색선) 좌측으로 간좌엽을 관찰할 수 있다.
내측구역(S4)은 담낭과 좌간문맥 제대부(U) 사이에 위치하고 있다. 내측구역의 길이(주황색 화살표)는 간경화 환자에서는 3 cm 이내로 위축될 수 있다.
GB, gall bladder.
IVC, inferior vena cava.
P, left portal vein (PV).
U, umbilical portion of the left PV.
LV, ligamentum venosum.
P2, portal vein branch to S2.
▶ 간좌엽의 원형인대와 정맥관인대
원형인대는 좌측간문맥 제대부로 유입되던 제대정맥의 태생 후 흔적이다. 외측분절과 내측분절 사이에 위치하며 고에코 원형(R)으로 관찰되어 혈관종과 감별이 필요하다.
담낭과 원형인대 사이가 좌측간엽 내측구역인데, 이 부위에는 국소적 지방침윤이 잘 생기며, 반대로 지방 회피구역이 보이기도 한다.
R, round ligament.
C, caudate lobe.
Sp, spine.
Ao, Aorta.
정맥관인대(ligamentum venosum)는 좌측간문맥 제대부에서 좌측 간정맥을 이어주던 정맥관(DV, ductus venosus)이 태생 후 인대로 퇴화된 것이다.
따라서 간초음파에서 원형인대는 간좌엽 전방에서 관찰되고, 정맥관삭은 후방의 미상엽(C) 주위에 고에코선으로 관찰된다.
간의 미상엽과 좌엽
간초음파에서 미상엽 찾기, 좌엽과의 관계 이해
미상엽은 간좌엽 내측분절 후방, 하대정맥 전방에 위치하는데, 미상엽의 해부학적 구조를 이해하면 다른 구역을 이해하기가 수월해진다.
▶ 간 후면에서 본 미상엽
미상엽(S1)은 간좌엽 내측분절의 상구역(S4a)의 뒤쪽에 위치하여, 전방에서는 보이지 않는다.
S1은 간 후방에서 하대정맥(청색)의 내측 전방을 감싸며, S1 내측은 정맥관인대(ligamentum venosum)가 접하고 있다. S1 하부는 paillary process라고 한다.
정맥관인대는 태아 정맥관(DV, ductus venosus)이 퇴화된 것으로, 제대정맥이 좌간문맥으로 유입된 후 이를 통해서 좌간정맥으로 이어진다.
태생 후 제대정맥은 원형인대(round ligament)로, 정맥관은 정맥관인대로 퇴화되는데, 초음파에서 고에코로 관찰되어 landmark로 이용된다.
* 태아 우측 시상면(sagittal view)
⊙ 심와부 횡단스캔에서 미상엽
미상엽은 좌측 간문맥 수평부와 정맥관인대의 후방, 하대정맥의 전방 내측에 깊숙하게 위치하므로 초음파 감쇠가 심하여 저에코로 보이는 경우가 많으므로 병변으로 오인하지 않아야 한다.
아울러 간경변 환자에서 미상엽과 좌엽 외측분절은 비대되어 있는 경우가 많다.
FL, falciform ligament.
C, caudate lobe.
LV, ligamentum venosum.
▶ 아래에서 위로 올려본 간 구조
간 아랫면 중앙에 간문맥이 들어가는 부위에 Portal triad (간문맥, 간동맥, 담관)가 시작되며, 후상방으로 S1이 위치하여 하대정맥(청색)의 내측과 전방을 감싸고 있다.
제대정맥의 흔적인 원형인대가 간 아랫면에 보이고 있다. 앞쪽으로는 겸상인대(falciform ligament)와, 뒷쪽으로는 S1 내측의 정맥관인대와 연결선상에 있다.
▶ 위에서 내려다 본 간의 구조
미상엽은 좌엽 내측분절 상구역(S4a)과 하대정맥(IVC) 사이에 위치한다. 아래 그림은 위에서 내려다본 것으로 하구역(S3, S5, S6)은 잘 보이지 않는다.
▶ 간초음파 심와부 횡단주사
간좌엽은 심와부에 위치하는데, 탐촉자를 간좌엽의 하연과 일치하게 대고 횡단주사하면, 담낭(GB), 하대정맥(IVC), 좌간문맥(P)을 관찰할 수 있다.
칸틀리 선(녹색선)을 중심으로 화면 오른쪽이 좌엽에 해당한다.
GB, gall bladder ; IVC, inferior vena cava ; P, left portal vein ; U, umbilical portion of portal vein ; C, caudate lobe ; LV, ligamentum venosum ; S4, medial segment.
문맥제대부(U)에서 분지되는 P2는 외측상구역, P3는 외측하구역, P4는 내측구역(S4)으로 들어간다. 외측하구역이 화면 위쪽에 나오는 이유는 탐촉자에 가깝기 때문이다.
하대정맥 전방에 미상엽(C)이 관찰되고, 미상엽과 외측상구역(P2 문맥지) 사이에 고에코선으로 보이는 정맥관인대(LV)가 문맥제대부(U)와 이어지고 있다.
미상엽은 내측구역(S4) 후방에, 초음파 해부학적으로 깊숙하게 위치하여, 초음파 감쇠가 심하여 저에코로 보이는 경우가 많은데, 이를 병변으로 오인할 수 있다.
미상엽의 경계
1. 내측 : 정맥관인대
2. 외측 후방 : 하대정맥
3. 전방 : 좌측 간문맥 수평부와 S4
▶ 간문맥과 간정맥의 초음파 구분점
|
|
간문맥 |
간정맥 |
|
혈관벽 에코 |
고에코 |
주변과 유사 |
|
방향(도플러) |
간문부에서 변연부로 향함 |
간 후상방의 하대정맥으로 향함 |
|
호흡에 의한 변화 |
없음 |
흡기 시 직경 감소 |
▶ 심와부 하대정맥 선상 종단주사
심와부에서 하대정맥(IVC) 선상으로 종단주사하면, 간좌엽 내측분절(L), 미상엽(C), 하대정맥(IVC) 순으로 관찰된다. 미상엽과 간좌엽 경계선에 고에코의 정맥관인대가 관찰된다.
L, medial segment of the liver.
IVC, inferior vena cava.
C, caudate lobe.
PV, poratl vein.
S, stomach.
간의 기능적 해부학
간의 기능적 해부학(functional anatomy)
간초음파검사를 하기 위해서는 간의 구조를 이해하여야 한다. 간은 우상복부에서 심와부에 걸쳐서 위치하며, 비대칭 모양으로 이해하는 데 애로를 겪는다.
간은 혈관 흐름에 따라 기능적으로 나누는데, 간정맥을 기준으로 4개의 분절(section)로 나누며, 다시 간문맥을 기준으로 상하로 나누어 총 8개 구역(segment)이 있다.
▶ 복강 내 간의 위치
간은 우상복부의 횡격막 아래 자리잡고 있는데, 좌엽은 심와부(epigastric region)에 위치하며, 경우에 따라 좌상복부까지 길게 뻗어 있는 경우도 있다.
▶ 간의 좌엽(left lobe)과 우엽(right lobe)
간의 좌엽과 우엽은 담낭(복부 앞쪽)-중간간정맥(middle hepatic vein)-하대정맥(등쪽)을 잇는 칸틀리 선을 기준으로 나눈다.
좌우엽 경계면을 지나는 구조로는 칸틀리 선과 중간간정맥 외에, 담낭열(fissure for GB)과 주엽열(main lobar fissure)이 있다. (http://blog.naver.com/i-doctor/220766160546)
|
* 간 전면의 칸틀리 선 |
* 간 후면에서 본 칸틀리 선 |
|
|
|
⊙ 간 열(fissure, 틈새)의 해부학
R, 원형인대열(fissure for round ligament) : 원형인대(ligamentum teres라고도 함)는 태생기 제대정맥의 흔적으로 겸상인대를 끌고 간의 내부로 함몰되며 생성된다.
G, 담낭열(fissure for GB) : 담낭이 묻혀 있는 간내 열로 담낭이 수축되어 있거나 위치 변이가 있을 때 담낭을 찾는 land mark로 이용됨.
V, 정맥관인대열(fissure for ligamentum venosum) : 태생기에 좌간문맥과 좌간정맥을 연결하던 정맥관(ductus venosus)의 잔재로 미상엽과 간좌엽 사이 경계의 land mark가 된다.
T, 횡행열(transverse fissure) : 간으로 들어오는 좌우 간문맥, 간동맥과 담관 및 글리슨 막으로 이루어지며, 좁은 의미의 간문(porta hepatis)에 해당함.
▶ 간분절(liver section)
간정맥은 간의 분절(또는 절편)을 나누는 기준으로, 좌, 우, 중간 3개가 있으며 간내 혈류를 하대정맥으로 배출하는 통로이다.
중간 간정맥을 기준으로 좌엽과 우엽으로 나누며, 우엽은 우간정맥을 기준으로 전방분절(S5 & S8)과 후방분절(S6, S7)로 나눈다.
좌엽은 좌간정맥을 기준으로 내측분절(S4)과 외측분절(S2, S3)로 나뉜다.
⊙ 복부초음파에서 간정맥과 간분절 관찰
탐촉자를 인체 우측 심와부의 늑골하연에 따라 밀착시킨 후 인체 후상방으로 주사하면, 3개의 간정맥이 하대정맥으로 유입되는 것이 관찰된다.
사진 : 중간간정맥(MHV)과 하대정맥을 잇는 녹색선이 칸틀리 선이다.
RHV, right hepatic vein
MHV, middle hepatic vein
LHV, left hepatic vein
RP, right posterior section
RA, right anterior section
M, medial segment (section)
LL, left lateral section.
⊙ 좌측 간문맥 제대부(umbilical portion)와 정맥관인대(ligamentum venosum)
산모로부터 공급되는 혈액은 태아의 제대정맥(umbilical vein)을 통해 태아간의 좌측 간문맥 제대부로 이어진다.
제대정맥은 태생 후 원형 인대로 퇴화되어 간좌엽의 외측분절과 내측분절의 경계부에 위치한다.
|
|
|
제대정맥이 좌측 간문맥으로 이어지고, 이로부터 좌측 간정맥으로 연결되는 정맥관(DV, ductus venosus)은 태생 후 정맥관인대(ligamentum venosum)로 남는다.
이 정맥관인대(LV)는 간초음파검사에서 미상엽(C)과 좌엽 외측상구역(S2)의 경계를 확인하는 land mark로 이용된다.
FL, falciform ligament.
C, caudate lobe.
LV, ligamentum venosum.
▶ 간구역(liver segments)
4개의 간분절은 주문맥 레벨 기준으로 아래쪽은 하구역(S3, S4, S5, S6), 위쪽은 상구역(S2, S4, S7, S8)으로 나눈다.
간구역은 S1에서 시작하여 시계 방향으로 8번 구역까지 있다. S4는 상하 합쳐서 한 구역으로 하며, 윗부분을 S4a, 아랫부분을 S4b라고도 한다.
간문맥은 각각의 간구역으로 분지하는데, 우간문맥은 1차로 전방(분절)과 후방(분절) 분지로 나뉘고, 다시 상하로 2차 분지한다.
좌간문맥은 내측분절과 외측분절 사이의 제대부에서 내측분지와 외측분지로 나뉘며, 외측분지는 상하로 2차 분지한다.
S1 (미상엽, caudate lobe) : 좌엽 내측분절 상구역(S4a)과 하대정맥 사이에 위치.
S2 (좌엽 외측상구역) : S1의 좌측, 외측분절의 후상방구역(the superior segment of the left lateral section).
S3 (좌엽 외측하구역) : S2의 전하방에 위치(the inferior segment of left lateral section).
S4 (좌엽 내측구역) : S2, S3의 우측에 위치하며, 상부를 S4a, 하부를 S4b라고 한다.
S5 (우엽 전하구역) : S4b의 우측에 위치(the inferior segment of the anterior section).
S6 (우엽 후하구역) : S5 후방에 위치(the inferior segment of the posterior section).
S7 (우엽 후상구역) : S6 상방에 위치(the superior segment of the posterior section).
S8 (우엽 전상구역) : S7 전방, S5 상방에 위치(the superior segment of the posterior section).
▶ 간의 측면 구조 : 하대정맥 선상의 시상면(sagittal plane)
간의 아랫면은 인체 옆에서 볼 때, 배쪽이 아래에 있고 등쪽 상부로 향한다(적색 점선). 초음파 주사선(beam)도 이 방향을 고려한다.
'天醫healing > 초음파' 카테고리의 다른 글
| 열내는 자성 나노입자 (0) | 2017.04.08 |
|---|---|
| 2016.8.20 김일봉 초음파 개인교습 (초음파 판독의 기초) (0) | 2017.04.02 |
| 초음파검사로 간우엽 구역 찾기 II (0) | 2017.04.02 |
| 초음파에서 간좌엽 종양의 위치 파악 (0) | 2017.04.02 |
| 초음파에서 간우엽 종양의 위치 파악 (0) | 2017.04.02 |
| 간 해부학 (0) | 2017.04.02 |
| 2016.8.20 김일봉 초음파 개인교습 (0) | 2017.04.02 |
| 복부초음파 (0) | 2017.04.02 |
| 알피니온 부산지사 주최 간, 담낭, 담도 초음파 강의 (1) (0) | 2017.04.02 |
| 간초음파 쉽게 배우는 정상 간초음파 검사와 놓치기 쉬운 간구역 (0) | 2017.04.02 |